Sindrom Cushing

BAB I

PENDAHULUAN 

A.      Latar Belakang

Sejalan dengan perkembangan teknologi yang kian maju. Semakin banyaknya aktivitas sehari-hari seseorang, semakin sering mereka melupakan tentang kesehatan mereka sendiri. Di dunia kedokteran dan keperawatan telah semakin banyak berkembang penyakit-penyakit dari yang tidak berbahaya sampai yang mematikan.

Salah satunya dengan kelebihan dan kekurangan hormon-hormon pada kelenjar adrenal dapat menghambat aktivitas-aktivitas mereka yang padat. Kelenjar adrenal ini terbagi menjadi dua bagian utama, yaitu medulla adrenal dan korteks adrenal.

Pada medulla adrenal dapat menghasilakn epinefrin dan non epinefrin yang begitu penting untuk kehidupan dan pada korteks adrenal terdapat tiga hormon utama, yaitu hormon kortisol, aldosteron, dan androgen yang masing-masing memiliki dampak, baik itu hipersekresinya maupun hiposekresinya.

Salah satu dari hormon ini yang bersekresi berlebihan dapat mengakibatkan penyakit Cushing sindrom ini. Penyakit Cushing sindrom ini merupakan kumpulan dari gejala-gejala yang disebabkan oleh hipersekresi dari kelejar anak ginjal dalam tubuh kita.

Sindroma Cushing ini paling sering ditemukan berjumlah kira-kira 70 % dari kasus yang dilaporkan. Penyakit Cushing lebih sering pada wanita (8:1, wanita : pria) dan biasanya berusia antara 20-40 tahun.

B.       Tujuan Penulisan

1.      Menjelaskan Anatomi Fisiologi Sistem Endokrin yang terkai dengan penyakit “Sindrom Cushing”

2.      Menjelaskan tentang konsep penyakit “Sindrom Cushing”.

3.      Menjelaskan tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin ; “Sindrom Cushing”.

4.      Menyelesaikan tugas dari mata kuliah “Sistem Endokrin”.

C.      Ruang Lingkup Penulisan

Dalam penulisan makalah ini kami hanya membahas tentang “Kelenjar Kortek Adrenal”.

D.      Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, kami menggunakan metode deskriptif yang sesuai dengan literatur-literatur yang telah ada.

E.       Sistematika Penulisan

Penulisan makalah ini terdiri dari beberapa Bab, yaitu :

Bab I     :  Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Ruang Lingkup Penulisan, Metode Penulisan, Dan Sistematika Penulisan.

Bab II    :  Anatomi Fisiologi, Kelenjar Adrenal, Hiposekresi Korteks Adrenal, Hipersekresi Korteks Adrenal, Konsep Dasar Cushing Sindrom.

Bab III  :  Pengkajian, Diagnosa dan intervensi keperawatan.

Bab IV  :  Kesimpulan dan Saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.    Anatomi dan Fisiologi

Secara anatomi, kelenjar adrenal terletak di dalam tubuh, di sisi anteriosuperior (depan-atas) ginjal. Pada manusia, kelenjar adrenal terletak sejajar dengan tulang punggung thorax ke-12 dan mendapatkan suplai darah dari arteri adrenalis. Kelenjar supraneralis atau adrenal jumlahnya ada 2, terdapat pada bagian atas dari ginjal kiri dan kanan. Ukurannya berbeda-beda, beratnya rata-rata 5-9 gram.

Fungsi kelenjar suprarenalis terdiri dari :

1.      Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam-garam

2.      Mengatur atau mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang dan protein

3.      Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid

Gambar 2.1.

Kelenjar suprarenalis ini terbagi atas 2 bagian, yaitu :

1.      Medulla Adrenal

    Medula adrenal berfungsi sebagai bagian dari system saraf otonom. Stimulasi serabut saraf simpatik pra ganglion yang berjalan langsung ke dalam sel-sel pada medulla adrenal aka menyebabkan pelepasan hormon katekolamin yaitu epinephrine dan norepinephrine. Katekolamin mengatur lintasan metabolic untuk meningkatkan katabolisme bahan bakar yang tersimpan sehingga kebutuhan kalori dari sumber-sumber endogen terpenuhi.

Efek utama pelepasan epinephrine terlihat ketika seseorang dalam persiapan untuk memenuhi suatu tantangan (respon Fight or Fligh). Katekolamin juga menyebabkan pelepasan asam-asam lemak bebas, meningkatkan kecepatan metabolic basal (BMR) dan menaikkan kadar glukosa darah.

2.      Korteks Adrenal

    Korteks adrenal tersusun dari zona yaitu zona glomerulosa, zona fasikulata dan zona retikularis. Korteks adrenal menghasilkan hormon steroid yang terdiri dari 3 kelompok hormon :

a.       Glukokortikoid (kortisol)

          Hormon ini memiliki pengaruh yang penting terhadap metabolisme glukosa ; peningkatan hidrokortison akan meningkatan kadar glukosa darah. Glukokortikoiddisekresikan dari korteks adrenal sebagai reaksi terhadap pelepasan ACTH dari lobus anterior hipofisis. Penurunan sekresi ACTH akan mengurangi pelepasan glukokortikoid dari korteks adrenal.

Glukokortikoid sering digunakan untuk menghambat respon inflamasi pada cedera jaringan dan menekan manifestasi alergi. Efek samping glukokortikoid mencakup kemungkinan timbulnya diabetes militus, osteoporosis, ulkus peptikum, peningkatan pemecahan protein yang mengakibatkan atrofi otot serta kesembuhan luka yang buruk dan redistribusi lemak tubuh. Dalam keadaan berlebih glukokortikoid merupakan katabolisme protein, memecah protei menjadi karbohidrat dan menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif.

b.      Mineralokortikoid (aldosteron)

          Mineralokortikoid pada dasarnya bekerja pada tubulus renal dan epitelgastro intestinal untuk meningkatkan absorpsi ion natrium dalam proses pertukaran untuk mengeksresikan ion kalium atau hydrogen. Sekresi aldesteron hanya sedikit dipengaruhi ACTH. Hormon ini terutama disekresikan sebagai respon terhadap adanya angiotensin II dalam aliran darah. Kenaikan kadar aldesteron menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium oleh ginjal dan traktus gastro intestinal yang cederung memulihkan tekanan darah untuk kembali normal. Pelepasan aldesteron juga ditingkatkan oleh hiperglikemia.

Aldesteron merupakan hormon primer untuk mengatuk keseimbangan natrim jangka panjang.

c.       Hormon-hormon seks Adrenal (Androgen)

          Androgen dihasilkan oleh korteks adrenal, serta sekresinya didalam glandula adrenalis dirangsang ACTH, mungkin dengan sinergisme gonadotropin. Kelompok hormon androgen ini memberikan efek yang serupa dengan efek hormon seks pria. Kelenjar adrenal dapat pula mensekresikan sejumlah kecil estrogen atau hormon seks wanita. Sekresi androgen adrenal dikendalikan oleh ACTH. Apabila disekresikan secara berlebihan, maskulinisasi dapat terjadi seperti terlihat pada kelainan bawaan defisiensi enzim tertentu. Keadaan ini disebut Sindrom Adreno Genital.

            Sel-sel korteks adrenal dapat menyintesis kolestrol dan juga mengambilnya dari sirkulasi. Kolestrol diubah menjadi 5-Pregnenolon yang merupakan bahan dasar semua kortikosteroid. Banyak steroid telah diisolasi dari korteks adrenal tetapi ada 3 yang paling penting :

a.       Kortisol (hidrokortison)

Disekresi setiap hari, umumnya berasal dari zona fasikulata (lapisan tengah) dan zona retikularis (lapisan dalam)

b.      Dehidro epi androsteron (DHEA)

Disekresi oleh lapisan yang sama dan kira-kira dalam jumlah yang sama dengan kortisol

c.       Aldosteron

Disekresi oleh zona glomerulosa (lapisa luar) yang juga memproduksi beberapa jenis kortikosteroid lain dan sedikit testosteron dan estrogen.

            Di dalam kelenjar adrenal, ada dua laboratorium terpisah yang menghasilkan hormon-hormon yang amat penting.  Pertama korteks adrenal yang menghasilkan 3 hormon, yaitu kortisol, aldosteron, dan androgen dan yang kedua medula adrenal menghasilkan katekolamin yang didalamnya terdapat epinefrin dan non epinefrin.  Hormon-hormon yang dihasilkan di kedua laboratorium ini penting bagi kehidupan manusia.

            Kelenjar adrenal terdiri dari medula dan korteks. Korteks terdiri atas zona glomerulosa, fasikulata, dan retikularis. Zona glomerulosa mensekresikan aldosteron dan dikendalikan oleh mekanisme renin-angiotensin dan tidak bergantung pada hipofisis. Zona fasikulata dan retikularis mensekresikan kortisol dan hormon androgenik dan dikendalikan oleh hipofisis melalui ACTH. Sekresi ACTH oleh hipofisis dikendalikan oleh faktor pelepas kortikotropin hipotalamus, dan efek umpan balik kortisol. Ketika terjadi suatu gangguan pada pembentukan hormon-hormon tersebut baik berlebih maupun kekurangan, akan mempengaruhi tubuh dan menimbulkan keabnormalan. Sindrom Cushing adalah terjadi akibat kortisol berlebih. (Guyton, AC. 1997)

B.     Hipersekresi Korteks Adrenal

            Hipersekresi korteks adrenal dapat terjadi kepada tiga jenis hormon yang terdapat pada korteks adrenal itu sendiri, yaitu hormon jenis glukokortikoid (kortisol), mineralkortikoid (aldosteron), serta gonadokortikoid (androgen).

1.      Kelebihan Hormon Aldosteron

      Tiga efek utama aldosteron adalah  hipertensi, hipokalemi, hipermatremia. Hipertensi terjadi akibat peningkatan volume darah karena reabsorbsi natrium.

Kelainan yang dapat diakibatkan oleh kelebihan hormone aldosteron, yaitu hyperaldosteronism. Pada hyperaldosteronism, kelebihan produksi pada aldosteron menyebabkan penumpukan cairan dan tekanan darah meningkat, kelemahan, dan, jarang terjadi periode pada kelumpuhan.

a.       Hyperaldosteronism bisa disebabkan oleh tumor pada kelenjar adrenalin atau kemungkinan reaksi terhadap beberapa penyakit.

b.      Kadar aldosterone tinggi bisa menyebabkan tekanan darah tinggi dan kadar potassium rendah; kadar potassium rendah bisa menyebabkan kelemahan, perasaan geli, kejang otot, dan periode pada kelumpuhan sementara.

c.       Dokter mengukur kadar pada sodium, potassium, dan aldosteron di dalam darah.

d.      Kadangkala, tumor diangkat, atau orang menggunakan obat-obatan yang menghambat aksi aldosteron.

      Aldosteron, hormon yang diproduksi dan dikeluarkan oleh kelenjar adrenalin, memberi isyarat kepada ginjal untuk mengeluarkan sedikit sodium dan banyak potassium. Produksi aldosteron sebagian diatur oleh kortikotropin (dikeluarkan oleh kelenjar pituitary) dan sebagian melalui sistem renin-angiotensin-aldosteron). Renin, sebuah enzim diproduksi di ginjal, mengendalikan aktivasi pada hormon angiotensin, yang merangsang kelenjar adrenalin untuk menghasilkan aldosteron.

2.      Kelebihan Hormon Androgen

      Setiap manusia memiliki hormon yang mengatur fungsi tubuh. Pada perempuan, mestinya hormon estrogen dominan, sedangkan lelaki umumnya didominasi hormon androgen (testosteron). Namun ada kalanya ketidakseimbangan hormonal ini dialami sebagian perempuan.

Bisa saja hormon androgen dimiliki perempuan secara berlebihan. Meski jumlahnya sangat sedikit, androgen bisa sangat mempengaruhi dalam pengaturan fungsi tubuh perempuan. Terutama dalam proses pembentukan hormon reproduksi, mempertahankan libido, serta menimbulkan rasa nyaman.

Perempuan dengan kelebihan hormon androgen disebut hiperandrogen.

3.      Kelebihan Hormon Kortisol

      Penyebab tersering kelebihan kortisol adalah iatrogenik, yaitu penyebab tersebut dikarenakan oleh dosis terapeutik yang diberikan untuk berbagai macam kondisi antara lain:

a.       Pengobatan imflamasi, penyakit-penyakit autoimun, alergi

b.      Pencegahan reaksi penolakan organ transplantasi

c.       Pencegahan fibrosis (pembentukan jaringan parut) yang berlebihan setelah opersi tertentu atau setelah menderita penyakit tertentu

d.      Mengurangi tekanan tinggi intrakranial akut

e.       Mengurangi ukuran dan aktifvitas jaringan limfatik

      Selain itu, kelebihan hormon kortisol dapat terjadi karena kelainan pada Hipofisis anterior yang mensekresikan hormon ACTH sebagai hormon perangsang keluarnya hormon kortisol. Dan penyebab lain adalah adanya kelainan pada korteks adrenal yang memproduksi hormon kortisolitu sendiri, baik disebabkan oleh hiperplasia, adenoma, maupun karsinoma.

Kelainan yang diakibatkan karena adanya hipersekresi dari hormone kortisol yang saat ini umum dan sering ditemukan, yaitu Cushing sindrom.

Gambar 2.2. Kerja Hormon Kortisol

Sumber: Physiopics

C.    Konsep Dasar Sindrom Cushing

1.      Pengertian

      Sindrom Cushing adalah penyakit yang disebabkan kelebihan hormon kortisol. Nama penyakit ini diambil dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912.

      Harvey Cushing pada tahun 1932 menggambarkan suatu keadaan yang disebabkan oleh adenoma sel-sel basofil hipofisis. Keadaan ini disebut “penyakit Cushing”.

      Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. (Price, 2005).

      Jadi menurut kelompok, sindrom chusing adalah penyakit atau kumpulan gejala-gejala yang disebabkan oleh tingginya hormon glukokortikoid terutama kortisol, yang melebihi ambang batas normalnya. Sindrom chusing dapat disebabkan oleh beberapa penyebab, yaitu : peninggian sekresi ACTH oleh hipofisis anterior, neoplasma yang dapat berupa adenoma atau karsinoma yang terjadi pada korteks adrenal, sekresi CRH (Cortikosteroid releasing hormon) yang disebabkan oleh tumor maligna yang terjadi pada tubuh, dan penggunaan obat-obatan kortikosteroid sintentik seperti deksamhentason yang melibihi kadar normal pada tubuh.

2.      Pengklasifikasian Sindrom Cushing

a.       Penyakit Cushing

            Merupakan tipe Sindroma Cushing yang paling sering ditemukan berjumlah kira-kira 70 % dari kasus yang dilaporkan. Penyakit Cushing lebih sering pada wanita (8:1, wanita : pria) dan umur saat diagnosis biasanya antara 20-40 tahun.

b.      Hipersekresi ACTH Ektopik

            Kelainan ini berjumlah sekitar 15 % dari seluruh kasus Sindroma Cushing. Sekresi ACTH ektopik paling sering terjadi akibat karsinoma small cell di paru-paru; tumor ini menjadi penyebab pada 50 % kasus sindroma ini tersebut. Sindroma ACTH ektopik lebih sering pada laki-laki. Rasio wanita : pria adalah 1:3 dan insiden tertinggi pada umur 40-60 tahun.

c.       Tumor-tumor Adrenal Primer

            Tumor-tumor adrenal primer menyebabkan 17-19 % kasus-kasus Sindroma Cushing. Adenoma-adenoma adrenal yang mensekresi glukokortikoid lebih sering terjadi pada wanita. Karsinoma-karsinoma adrenokortikal yang menyebabkan kortisol berlebih juga lebih sering terjadi pada wanita; tetapi bila kita menghitung semua tipe, maka insidens keseluruhan lebih tinggi pada laki-laki. Usia rata-rata pada saat diagnosis dibuat adalah 38 tahun, 75 % kasus terjadi pada orang dewasa.

d.      Sindroma Cushing pada Masa Kanak-kanak

            Sindroma Cushing pada masa kanak-kanak dan dewasa jelas lebih berbeda. Karsinoma adrenal merupakan penyebab yang paling sering dijumpai (51 %), adenoma adrenal terdapat sebanyak 14 %. Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada usia 1 dan 8 tahun. Penyakit Cushing lebih sering terjadi pada populasi dewasa dan berjumlah sekitar 35 % kasus, sebagian besar penderita-penderita tersebut berusia lebih dari 10 tahun pada saat diagnosis dibuat, insidens jenis kelamin adalah sama.

e.       Sindrom Cushing pada Ibu Hamil

Pada kehamilan terjadi peningkatan serum kortisol akibat dari peningkatan produksi  kortisol dan peningkatan kadar kortisol yang terikat globulin. Dalam suatu penelitian terdapat 15 wanita dengan kehamilan normal, rata-rata kadar kortisol bebas pada trimester III kehamilan adalah 350 nmol/jam atau berkisar 188-696 nmol/jam (wallace,1996)

Terjadinya kehamilan pada sindrom cushing cukup jarang karena adanya efek supresi dari hiperkortisolisme dan hiperandrogenisme pada fungsi reproduksi wanita yang menyebabkan infertilitas. Adenoma kelenjar adrenal merupakan penyebab dari  46 % kasus sindroma cushing dengan kehamilan. Hal ini berbeda dengan kondisi tanpa kehamilan, dimana hanya 5-15 % kasus yang disebabkan oleh adenoma kelenjar adrenal (Lado-abeal 1998, ayala 2000).

3.      Etiologi

a.       Meningginya kadar ACTH. Tidak selalu karena adenoma sel basofil hipofisis.

b.      Meningginya kadar ATCH karena adanya tumor di luar hipofisis, misalnya tumor paru, pankreas yang mengeluarkan “ACTH like substance”.

c.       Neoplasma adrenal yaitu adenoma dan karsinoma.

d.      Iatrogenik. Pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik. Dijumpai pada penderita artitis rheumatoid, asma, limpoma dan gangguan kulit umum yang menerima glukokortikoid sintetik sebagai agen antiinflamasi.

Penyebab lainnya:

a.       Glukokortikoid yang berlebih

b.      Aktifitas korteks adrenal yang berlebih

c.       Hiperplasia korteks adrenal

d.      Pemberian kortikosteroid yang berlebih

e.       Sekresi steroid adrenokortikal yang berlebih terutama kortisol

f.       Tumor-tumor non hipofisis

g.      Adenoma hipofisis

h.      Tumor adrenal

4.      Manifestasi Klinis

a.       Henti pertumbuhan, obesitas, perubahan muskoloskeletal, dan intoleransi glukosa.

b.      Gambaran klasik pada orang dewasa dengan Sindrom Cushing menunjukkan obesitas tipe sentral, dengan lemak “punuk kerbau” di leher dan supraklavikula, trunkus yang besar, dan ekstremitas yang relatif lebih kurus. Kulit menipis, rapuh, mudah mengalami trauma, ekimosis dan pengembangan striae.

c.       Kelemahan dan lemas, terjadi gangguan tidur karena terjadi perubahan sekresi kortisol diurnal.

d.      Katabolisme protein yang berlebihan dengan kelebihan massa otot dan osteoporosis, kifosis, sakit pinggang, dan fraktur kompresi vertebra.

e.       Terjadi retensi natrium dan air, menunjang terjadinya hipertensi dan gagal jantung kongestif.

f.       Penampilan “wajah bulan” kulit berminyak serta berjerawat.

g.      Peningkatan kerentanan terhadap infeksi.

h.      Hiperglikemia atau diabetes

i.        Penambahan berat badan, penyembuhan luka kecil dan memar lambat.

j.        Pada wanita semua usia mungkin terjadi virilasi akibat kelebihan androgen: penampilan sifat maskulin dan penurunan sifat feminism, pertumbuhan banyak rambut pada wajah, atrofi payudara, penurunan menstruasi, pembesaran klitoris, dan suara lebih dalam. Libido menghilang pada pria dan wanita.

k.      Terjadi perubahan pada suasana hati dan aktivitas mental, mungkin terjadi psikosis.

l.        Jika Sindrom Cushing terjadi sebagai akibat tumor hipofisis, maka dapat terjadi gangguan visual karena tekanan pada khiasma optikus.

\

Gambar 2.3. Cushing Syndrome

Sumber: Medicastore

5.      Patofisiologi

Sindrom cushing dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme yang mencakup tumor kelenjar hipofisis yang menghasilkan ACTH dan menstimulasi kortex adrenal untuk meningkatkan sekresi hormonnya meskipun hormon tersebut telah diproduksi dengan jumlah yang adekuat. Hiperplasi primer kelenjar adrenal dalam keadaan tanpa adanya humor hipofisis (jarang terjadi). Pemberian kortikosteroid / ACTH dapat pula menimbulkan sindrom custing. Penyebab lain sindrom cushing yang jarang dijumpai adalah produksi ektopik ACTH oleh malignitas, karsinoma bronkogenik merupakan tipe malignitas yang paling sering ditemukan. Tanpa tergantung dari penyebabnya, mekanisme umpan balik normal untuk mengendalikan fungsi kortex adrenal menjadi tidak efektif & pola sekresi di urnal kortisol yang normal akan menghilang. Gejala akhir yang akan timbul dari sindrom cushing terutama terjadi sebagai akibat dari sekresi glukokortikoid dan androgen (hormon) yang berlebihan, meskipun sekresi mineralokortikoid juga dapat terpengaruh.

6.      Komplikasi

a.       Diabetes Militus

b.      Hipertensi

c.       Krisis Addisonnia

d.      Efek yang merugikan pada aktivitas koreksi adrenal

e.       Patah tulang akibat osteoporosis

7.      Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium	Yang Diperiksa	Hasil
a.    Hormon/Metabolit b.    Sel darah c.    Glukosa	-  17-hidroksikortikoid (17-OHCS) (plasma, urin) -  17-ketosteroid (17-KS) (plasma, urin) -  Eosinofil -  Neutrofil -  Darah -  Urin	Naik Naik Turun Naik Naik Positif

8.      Pemeriksaan Penunjang

Bila data laboratorium masih meragukan, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis Sindrom Cushing.

Pemeriksaan Penunjang	Hasil
a.    Foto rontgen tulang b.    - Pielografi - Laminografi c.    Arteriografi d.    Scanning e.    Ultrasonografi f.     Foto rontgen kranium	-     Osteoporosis terutama pelvis, cranium, costa, vertebra -     Pembesaran adrenal (karsinoma) -     Lokalisasi tumor adrenal -     Tumor -     Hiperplasi -     Tumor -     Hiperplasi -     Tumor Hipofisis

9.      Tes Diagnostik

a.       CT scan, untuk Menunjukkan pembesaran adrenal pada kasus syndrome cushing

b.      Foto scaning

c.       Foto Rontgen ginjal atau abdomen

d.      Tes fungsi ginjal

e.       Pemeriksaan elektro kardiografi, ditujukan untuk menentukan adanya sinus takikardi apabila terdapat hipertensi.

10.  Penatalaksanaan Medis

Pengobatan biasanya di arahkan pada kelenjar hipofisis karena mayoritas kasus disebabkan oleh tumor hipofisis ketimbang oleh tumor korteks adrenal.

a.       Pengangkatan melalui pembedahan merupakan pengobatan pilihan yang sering dilakukan.

b.      Implantasi jarum yang mengandung isotop radioaktif kedalam kelenjar hipofisis.

c.       Adrenalektomi pada pasien dengan hipertrofi adrenal primer.

d.      Pascaoperatif, terapi penggantian hidrokortison temporer mungkin diberikan sampai kelenjar adrenal mulai berespon secara normal (mungkin membutuhkan waktu beberapa bulan).

e.       Jika dilakukan adrenalektomi bilateral, maka dibutuhkan terapi penggantian hormon korteks adrenal seumur hidup.

f.       Jika Sindrom Cushing di sebabkan oleh kortikosteroid eksogen, maka lakukan penurunan obat sampai kadar minum untuk mengobati penyakit yang mendasari.